Hronisks pankreatīts: diagnostika un ārstēšana

Galvenais Enterīts

Hronisks pankreatīts ir slimību grupa, kurai raksturīgi dažādi etioloģiski faktori, fokālās nekrozes klātbūtne aizkuņģa dziedzerī uz segmentālās fibrozes fona ar dažādas pakāpes funkcionālās nepietiekamības attīstību.

Hronisks pankreatīts ir slimību grupa (hroniska pankreatīta varianti), kurai raksturīgi dažādi etioloģiski faktori, fokālās nekrozes klātbūtne aizkuņģa dziedzerī uz segmentālās fibrozes fona ar dažāda smaguma funkcionālās nepietiekamības attīstību [1]. Hroniska pankreatīta progresēšana noved pie dziedzeru audu atrofijas parādīšanās un attīstības, fibrozes un aizkuņģa dziedzera parenhīmas šūnu elementu aizstāšanas ar saistaudiem. Pēdējo gadu literatūrā tiek publicētas publikācijas, kurās tiek prezentēti dažu pētnieku viedokļi par hroniskā pankreatīta gaitas (progresēšanas) posmiem. Saskaņā ar vienu no tiem [6] tiek izdalīts sākotnējais slimības periods, eksokrīnās (eksokrīnās) aizkuņģa dziedzera nepietiekamības stadija un hroniska pankreatīta gaitas sarežģīts variants - šī orgāna audzēji; tomēr acīmredzot ir iespējamas arī citas iespējas hroniska pankreatīta gaitai.

Hroniska pankreatīta klīniskās izpausmes

Pacientu medicīnisko dokumentu, kas nosūtīti no poliklīnikām uz slimnīcu turpmākai izmeklēšanai un ārstēšanai, analīze ar provizorisku diagnozi "pankreatīts" ("hroniska pankreatīta saasinājums"), kā arī gadījumu vēsture pacientiem, kuriem pārbaudes rezultātā tika diagnosticēts "saasinājums" hronisks pankreatīts ", parādīja, ka bieži abas diagnozes neatbilst patiesībai. Tika konstatēts, ka dažos gadījumos hroniska pankreatīta pazīmes vispār nebija, bet citās tas bija par hronisku pankreatītu remisijā. Pārbaude parādīja, ka pacienti bija spiesti meklēt medicīnisku palīdzību pēc peptiskas čūlas slimības saasināšanās, hroniska gastrīta saasināšanās, refluksa ezofagīta vai citām slimībām, kuru kombinācija ar hronisku pankreatītu ir pētīta tikai dažos pētījumos [2, 11]..

Pacientu ar aizkuņģa dziedzera slimībām gadījumu vēstures analīze parādīja, ka šodien, neskatoties uz jaunu diagnostikas metožu parādīšanos, sākotnējās pārbaudes vissvarīgākā sastāvdaļa joprojām ir rūpīga pacienta sūdzību un slimības anamnēzes noskaidrošana, kā arī fiziskā pārbaude. Tie lielā mērā nosaka svarīgāko laboratorisko un instrumentālo metožu izvēli konkrētam pacientam, kas ļauj atklāt vai izslēgt hronisku pankreatītu, kā arī iespējamās pamata vai vienlaikus slimības..

Galvenie hroniskā pankreatīta saasināšanās simptomi: vairāk vai mazāk izteikti (dažreiz intensīvi) sāpju uzbrukumi, lokalizēti visbiežāk kreisajā hipohondrijā un / vai epigastrālajā reģionā, saistīti vai nav saistīti ar ēdienu, bieži rodas pēc ēšanas; dažādi dispepsijas traucējumi, ieskaitot vēdera uzpūšanos, malabsorbcijas parādīšanos ar steatorrēzes sākumu un sekojošu svara zudumu (ne vienmēr dažādi simptomi, ieskaitot to parādīšanās biežumu un intensitāti, ko uzskata par iespējamām hroniska pankreatīta pazīmēm, tiek kombinēti viens ar otru).

Pārbaudot pacientus ar hronisku pankreatītu (saasināšanās laikā), daži no viņiem var atklāt mēles gļotādu ar bālganu pārklājumu, ķermeņa svara un ādas turgora samazināšanos, kā arī hipovitaminozes pazīmes ("iestrēgšana" mutes stūrī, sausa un lobīšanās āda, trausli mati, nagi) utt.), “rubīna pilieni” uz krūškurvja un vēdera ādas [5]. Iespējams sarkanīgu plankumu parādīšanās uz krūtīm, vēdera un muguras ādas, paliekot spiedienam. Palpējot vēderu, sāpes tiek novērotas epigastrālajā reģionā un kreisajā hipohondrijā, ieskaitot aizkuņģa dziedzera projekciju. Daudziem pacientiem (saasināšanās laikā) ir iespējams noteikt pozitīvu Mayo-Robson simptomu (sāpes kreisā jostas-skriemeļa leņķī), Grey-Turner simptomu (zemādas asiņošana uz vēdera sānu virsmām, cianoze vēdera sānu virsmās vai ap nabu - Cullen simptoms) ), simptoms Voskresensky (sataustāms blīvs sāpīgs veidojums, kas atrodas aizkuņģa dziedzera reģionā, rodas tā un apkārtējo audu tūskas dēļ, aizverot pulsējošo aortu; tā kā aizkuņģa dziedzera edēma pazūd uz pacienta adekvātas ārstēšanas fona, atkal parādās aortas pulsācija), Grota simptoms (atrofija) vēdera priekšējās sienas zemādas tauki, pa kreisi no nabas aizkuņģa dziedzera projekcijā), Grunvalda simptoms (ekhimoze un petehijas ap nabu un gūžas reģionos perifēro asinsvadu bojājumu rezultātā), Kača simptoms (muskuļu aizsardzības pārkāpums, kas parasti ir pamanāms uz palpējot palpāciju)., retāk - sāpes Desjardins punktā un / vai Šafara punktā.

Ar hroniska pankreatīta saasināšanos ir arī iespējams, ka parādās mezgliņi, kas sāpīgi ietekmē palpāciju, pēc izskata ir līdzīgi eritēmai, kas saistīta ar zemādas audu bojājumiem kājās, kā arī ar augšējo mezenteres, liesas un portāla vēnu trombozes parādīšanos. Taukainas nekrozes parādīšanās pēc tam var izraisīt aizkuņģa dziedzera kanālu traumu ar aizkuņģa dziedzera pseidocistu parādīšanos šajās vietās. Bieži vien tikai palielinoties pēdējam izmēram, ir iespējama klīnisko simptomu parādīšanās (visbiežāk sāpes vēdera augšdaļā).

Progresējot hroniskam pankreatītam, papildus eksokrīnas aizkuņģa dziedzera mazspējas simptomiem ir iespējams attīstīt arī intrasekretāru aizkuņģa dziedzera mazspēju ar klīniskām izpausmēm, kuras uzskata par raksturīgām diabētam.

Diagnostika. Principā hroniska pankreatīta paasinājumu diagnosticēšanai, ieskaitot šīs slimības iespējamās komplikācijas, parasti ieteicams izmantot arī šādas metodes:

  • lai novērtētu iekaisuma procesa aktivitāti aizkuņģa dziedzerī - amilāzes, lipāzes, dažādu tā saukto "iekaisuma" citokīnu līmeņa noteikšana (interleikīni I, II, VI un VIII, audzēja nekrozes faktors (TNF-a), trombocītu aktivizējošais faktors (PAF) utt.).); elastāzes tests (enzīmu imūnanalīze);
  • lai noteiktu eksokrīnās aizkuņģa dziedzera nepietiekamības stāvokli - a) klīnisko datu analīze, lai novērtētu pacientu izdalīto fekāliju daudzumu (tilpumu), steatorrēzes un kreatorejas klātbūtnes / neesamības noteikšanu; b) laboratorijas pētījumu metožu parametru novērtēšana - sekretin-pankreozimīna tests (ceruleīns), bentiramīna tests (PABK tests), scatoloģiskais tests (elastāzes-1 noteikšana), izmantojot monoklonālās antivielas, Lunda tests;
  • lai identificētu aizkuņģa dziedzera un tuvējo orgānu organiskos bojājumus - instrumentālās izpētes metodes: vienkārša radiogrāfija, ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa), datortomogrāfija, esophagogastroduodenoscopy ar endoskopisko cholangiopancreatography, radionucleid holecistogrāfiju un / vai intravenozu cholangiography;
  • papildus aizkuņģa dziedzera audzēju noteikšanai - audzēja marķieru (CA 19-9, EEA) pārbaude, laparoskopiska vai operēta (atvērta) tā saucamās "smalkās adatas" biopsija.

Nevajadzīgi rodas jautājums par dažu no šīm metodēm pieejamību. Ir pilnīgi skaidrs, ka vairākus iepriekšminētos izmeklējumus (dažādu iemeslu dēļ) var veikt tikai specializētu slimnīcu apstākļos. Tomēr vai vienmēr ir jāizmanto visas iepriekš minētās metodes, ja ir aizdomas par hroniska pankreatīta saasināšanos (ieskaitot ar mērķi izslēgt vai atklāt hronisku pankreatītu remisijas gadījumā) un tā komplikācijas? Ir acīmredzams, ka praksē, pirmkārt, ir jāizmanto tās metodes, kuras ir pieejamas konkrētā medicīnas iestādē. Šaubīgos gadījumos pacienti jānosūta uz specializētām slimnīcām.

Galvenie klīniskie simptomi, kas tiek uzskatīti par raksturīgiem eksokrīnai aizkuņģa dziedzera nepietiekamībai: dažādi dispepsijas traucējumi, ieskaitot vēdera uzpūšanos, sāpes, kas biežāk rodas vēdera augšdaļā, svara zudums, steatorrēze. Novērtējot amilāzes līmeni, jāņem vērā, ka hroniska pankreatīta saasināšanās sākumā amilāzes līmenis paaugstinās, maksimumu sasniedzot pirmās dienas beigās, 2.-4. Dienā, amilāzes līmenis pazeminās, 4.-5. - tas normalizējas. (Ir iespējams "amilāzes un lipāzes līmeņa" šķērsojums "- pirmajā var samazināties ar pieaugumu otrajā.) Atšķirībā no amilāzes līmeņa, lipāzes līmenis bieži palielinās no 4-5 dienu beigām un paliek paaugstināts apmēram 10-13 dienas, pēc tam pazeminās..

Kā zināms, aizkuņģa dziedzera eksokrīnā nepietiekamība rodas un progresē olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu hidrolīzes traucētās aizkuņģa dziedzera enzīmu dēļ divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā. Tāpēc ir ļoti svarīgi savlaicīgi novērtēt fekāliju izskatu, konsistenci, krāsu un apjomu. Bieži vien par pirmajām eksokrīnās aizkuņģa dziedzera nepietiekamības pazīmēm var spriest tikai, pamatojoties uz mikroskopisko pacientu fekāliju izmeklēšanu. Pacientu ekskrerīna aizkuņģa dziedzera nepietiekamības klātbūtnē var noteikt gremošanas traucējumu pazīmes (steatorrhea, kreatoreja, amiloreja).

Ir zināms, ka steatorrhea (ievērojama daudzuma nesagremotu triglicerīdu daudzums izkārnījumos parādās nepietiekamas lipāzes ievadīšanas dēļ divpadsmitpirkstu zarnā) rodas, ja aizkuņģa dziedzera lipāzes sekrēcija ir mazāka par 10%, salīdzinot ar normu. Tomēr dažiem pacientiem klīnisko simptomu parādīšanās ir iespējama pat ar ievērojami zemāku lipāzes sekrēcijas līmeni (15–20%), kas lielā mērā ir atkarīgs no ēdiena sastāva, tā daudzuma un citiem faktoriem, ieskaitot ārstēšanu ar noteiktiem medikamentiem, kā arī no dažiem "aizkuņģa dziedzera" slimības gadījumiem dažiem pacientiem. Tajā pašā laikā palielinās fekāliju apjoms, pēdējais kļūst mīksts ("šķidrs"); taukainu "ieslēgumu" parādīšanās dēļ fekālijas iegūst bālgani baltu krāsu (dažreiz tas kļūst "spīdīgs"). Kad izkārnījumus izlej ar ūdeni, tualetes apakšā paliek "taukains" traips.

Kreatoreja (ievērojama daudzuma nesagremotu muskuļu šķiedru, t.i., olbaltumvielu, parādīšanās fekālijās) ir iespējama ar nepietiekamu dažādu proteāžu (galvenokārt tripsīna un chemotripsīna) uzņemšanu divpadsmitpirkstu zarnā..

Cietes parādīšanās pacientu fekālijās tās hidrolīzes pārkāpuma dēļ tiek atzīmēta ar aizkuņģa dziedzera amilāzes deficītu, ko parasti uzskata par tipisku amilorejas pazīmi.

Ultraskaņa šobrīd tiek uzskatīta par vienu no pieejamajām, efektīvajām, bez apgrūtinājumiem pacientu izmeklēšanas metodēm. Par hroniska pankreatīta klātbūtni pēc ultraskaņas parasti spriež, atklājot aizkuņģa dziedzera parenhīmas neviendabīgumu, difūzu ehogenitātes palielināšanos, neprecizitāti un šī orgāna kontūru nevienmērīgumu..

Veicot diferenciāldiagnostiku, ir jāņem vērā, ka atšķirībā no hroniska pankreatīta akūtajam pankreatītam parasti ir mērens, neprogresējošs kurss (pēc akūta "uzbrukuma" likvidēšanas). Eksokrīnas un / vai intrasekretāras aizkuņģa dziedzera mazspējas sākšanās ir iespējama 10–15% gadījumu ar smagu akūtu nekrotizējošu pankreatītu [8]. Jāatceras arī, ka biežākie akūta pankreatīta cēloņi ir žultsvadu slimības (38%) un alkohola lietošana [12, 17].

Eksokrīnā aizkuņģa dziedzera nepietiekamība var parādīties ne tikai pacientiem ar hronisku pankreatītu (visbiežāk) un cistisko fibrozi (cistisko fibrozi), bet arī pēc kuņģa rezekcijas vēža gadījumā un aizkuņģa dziedzera rezekcijas pastāvīgai jaundzimušo hiperinsulinēmiskai hipoglikēmijai, zarnu iekaisuma slimībām (šim nolūkam). celiakija, sprue), cukura diabēts, iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS), Sjogrena sindroms, enterokināzes deficīts ar tā dēvēto sindromu “baktēriju aizaugšana tievajās zarnās” ar dažādām slimībām, kā rezultātā aizsprostojas aizkuņģa dziedzera pankreatoduodenālās zonas kanāli ar kauliņiem, un arī traucējumi, kas parādās pēc gastrektomijas, kas jāņem vērā, veicot diferenciāldiagnostiku.

Novērojumi liecina, ka mēs varam runāt par citām slimībām, kas parādās priekšplānā, pasliktina stāvokli un saīsina pacientu dzīvi. Savlaicīgai šo slimību atklāšanai un atbilstošai ārstēšanai nav mazsvarīgas nozīmes. Pastāv gadījumi, kad pacienti, kuriem ir hronisks pankreatīts remisijas laikā, meklē medicīnisko palīdzību, savukārt viņu stāvokļa pasliktināšanos vienā vai otrā laikā var izraisīt cita slimība, kas arī jāņem vērā, izmeklējot.

Hroniska pankreatīta terapija. Hroniska pankreatīta pacientu ārstēšana lielā mērā ir atkarīga no tā saasināšanās smaguma (ieskaitot dažādu komplikāciju esamību vai neesamību), kas izpaužas ar dažādiem, vairāk vai mazāk izteiktiem sāpju simptomiem, dispeptiskiem, hipoglikēmiskiem, tā saucamajiem “metaboliskajiem” un / vai “icteric” simptomiem. »Iespējas. Bieži vien nav iespējams precīzi noteikt vienu vai otru klīnisko variantu..

Galvenā pieeja hroniska pankreatīta pacientu ārstēšanai, lai uzlabotu viņu stāvokli, vajadzības gadījumā ietver šādus terapeitiskos pasākumus:

  • sāpju un dispepsijas traucējumu novēršana, ieskaitot eksokrīnas un intrasecretory aizkuņģa dziedzera nepietiekamības klīniskās izpausmes;
  • aizkuņģa dziedzera iekaisuma pārmaiņu un vienlaicīgu citu orgānu bojājumu novēršana, dažos gadījumos ļaujot novērst komplikāciju rašanos;
  • komplikāciju ārstēšana, kurai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana (nepieciešamās operācijas veikšana);
  • komplikāciju novēršana un pacientu rehabilitācija;
  • dzīves kvalitātes uzlabošana.

Hroniska pankreatīta komplikāciju parādīšanās lielā mērā nosaka slimības progresēšanu un bieži ievērojami maina (pastiprina) hroniskā pankreatīta klīniskās izpausmes.

Ar izteiktu hroniska pankreatīta paasinājumu, kā jūs zināt, pirmajās 2-3 dienās pacientiem ieteicams atturēties no ēšanas, lietot bikarbonāta hlorīda ūdeņus (Borjomi un daži citi) pa 200–250 ml līdz 5-7 reizes dienā (lai kavētu sulas sekrēciju) aizkuņģa dziedzeris). Nākotnē pacientu ārstēšanā ieteicams lietot uzturu, kas izstrādāts 5P tabulai. Ja nepieciešams, pacientu ārstēšanā izmanto līdzekļus, kas paredzēti enterālai un parenterālai barošanai. Tikai ar smagu kuņģa un duodenostāzi caur plānu gumijas zondi notiek nepārtraukta kuņģa satura aspirācija. Uzlabojoties stāvoklim, pacientu diēta pakāpeniski paplašinās (līdz 4–5 reizēm dienā), pirmkārt, palielinās olbaltumvielu daudzums. Pacientiem nav ieteicams ēst taukus un pikantus ēdienus, skābu ābolu un augļu sulas, alkoholiskos un gāzētos dzērienus, kā arī ēdienus, kas veicina vai pastiprina vēdera uzpūšanos..

Principā, ārstējot pacientus ar hronisku pankreatītu, atkarībā no viņu stāvokļa tiek izmantotas dažādas zāles: aizkuņģa dziedzera sekrēcijas samazināšana, visbiežāk antacīdi (fosfalugels, maalokss, almagelis utt.); H2-histamīna receptoru antagonisti (zantaks, kvamatels, gastrosidīns utt.); protonu sūkņa inhibitori (omeprazols, rabeprazols, esomeprazols, lansoprazols utt.); antiholīnerģiski līdzekļi (gastrocepīns, atropīns, platifilīns utt.); enzīmu preparāti (ar hroniska pankreatīta saasinājumu), ja nav eksokrīnas aizkuņģa dziedzera mazspējas - pancitrate 20 000 vai Creon 25 000, viena kapsula ik pēc 3 stundām vai 2 kapsulas 4 reizes dienā badošanās laikā (pirmajās 3 dienās) un viena kapsula maltītes sākumā un beigās pēc maltītes atsākšanas. Līdzvērtīgās devās var izmantot arī citus fermentu preparātus, kas nesatur žultsskābes [3]: sandostatīnu utt.; līdzekļi, kas nomāc aizkuņģa dziedzera enzīmu (counterkal, gordox, trasilol uc) darbību; spazmolītiski medikamenti (no-shpa, buscopan uc), prokinetics (motilium, cerucal uc), pretsāpju līdzekļi (baralgin, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi utt.), antibiotikas, plazmu aizvietojoši šķīdumi (gemodez, reopoliglicīns, 5-10% šķīdums) glikoze utt.) utt..

Fermentu preparātus plaši izmanto hroniska pankreatīta pacientu ārstēšanā, lai aizkavētu aizkuņģa dziedzera sekrēciju pēc tā saucamās “atgriezeniskās saites” principa - paaugstināta enzīmu (enzīmu) preparātu (galvenokārt tripsīna) koncentrācija divpadsmitpirkstu zarnā un citās tievās zarnas daļās samazina holecistokinīna izdalīšanās samazināšanos, kurai nesen ir piešķirta nozīmīga loma aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas stimulēšanā (fermentu ražošana). Tiek pamanīts, ka fermentu preparātu izmantošana hroniska pankreatīta pacientu ārstēšanā dažos no tiem ļauj samazināt sāpju sindroma biežumu un intensitāti [15]: aizkuņģa dziedzera sekrēcijas funkcijas kavēšana (kavēšana) ļauj samazināt intraduktālo spiedienu un attiecīgi samazināt sāpju sindroma intensitāti. Aizkuņģa dziedzera enzīmu izmantošana joprojām ir galvenā eliminācijas un malabsorbcijas metode.

Pacientu ar eksokrīnas aizkuņģa dziedzera nepietiekamības ārstēšanai ir izstrādāti vairāki medikamenti, starp kuriem nozīmīga vieta tiek piešķirta fermentu preparātiem (aizvietotājterapijai), kas satur ievērojamu daudzumu lipāzes (līdz 30 000 SV vienā ēdienreizē, lai galvenokārt uzlabotu tauku uzsūkšanos). Tie ir pārklāti ar īpašu membrānu (kuras iekšpusē ir maza izmēra mikrotableti vai granulas), kas aizsargā fermentus, galvenokārt lipāzi un tripsīnu, no iznīcināšanas kuņģa sulas ietekmē. Šī membrāna tiek ātri iznīcināta divpadsmitpirkstu zarnā, un jejunuma sākotnējā daļā notiek ātra enzīmu "atbrīvošanās" un to aktivizēšana sārmainā vidē. Šos fermentu preparātus raksturo tas, ka nav žultsskābju, kas var palielināt aizkuņģa dziedzera sekrēciju un pat veicināt caurejas parādīšanos..

Aizstājterapija ir indicēta, ja vairāk nekā 1,5 g tauku dienā izdalās ar fekālijām, kā arī steatorrēzes gadījumā pacientiem ar dispepsijas izpausmēm (caureju) un / vai ķermeņa svara zudumu (samazināšanos). Ārstējot pacientus ar izteiktu steatorrēzi (bagātīgām "spīdīgām" fekālijām), sākotnējai (vienreizējai) lipāzes devai jābūt vismaz 6000 U, ja nepieciešams, to palielina līdz 30 000 U dienā [3]..

Nesen pankitrātu un kreonu visbiežāk izmanto, ārstējot pacientus hroniskā pankreatīta gadījumā ar eksokrīnu aizkuņģa dziedzera mazspēju Krievijā..

Principā fermenta preparāta devu nosaka, ņemot vērā eksokrīnās aizkuņģa dziedzera mazspējas smagumu, kas ir slimības nosoloģiskā forma. Fermentu preparāta dienas deva pieaugušajiem pacientiem visbiežāk ir no 30 000 līdz 150 000 vienību. Tomēr ar pilnīgu aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas nepietiekamību enzīma preparāta deva palielinās atkarībā no ikdienas vajadzības, kas zināmā mērā ir atkarīga arī no pacienta ķermeņa svara. Ārstēšanas ar enzīmu preparātiem ilgumu nosaka ārstējošais ārsts, un tas ir atkarīgs no pacientu stāvokļa. Daži pētnieki [10, 12, 13] iesaka izrakstīt fermentu preparātus 2–3 mēnešu kursam, kam seko uzturošā terapija vēl 1–2 mēnešus, līdz simptomi pilnībā izzūd. Acīmredzot, lai palielinātu fermentu preparātu efektivitāti, pacientiem ieteicams lietot zāles, kas kavē skābes ražošanu kuņģī (skatīt zemāk)..

Diemžēl 5–10% pacientu ar hronisku pankreatītu ar eksokrīnu aizkuņģa dziedzera mazspēju nereaģē vai slikti reaģē uz ārstēšanu ar fermentu preparātiem [7]. Ir zināms, ka ar hroniska pankreatīta saasināšanos ir iespējams vairāk vai mazāk izteikts bikarbonātu ražošanas samazinājums, kā rezultātā tiek pārkāpts divpadsmitpirkstu zarnas "sārmināšana". Tieši tāpēc, ārstējot pacientus ar eksokrīnu aizkuņģa dziedzera mazspēju, antacīdos līdzekļus (Almagel, Fosfalugel, Maalox, Gastal, Gelusil laka) izmanto, lai neitralizētu skābi, ko gļotādas oderes šūnas izdala kuņģa dobumā, H antagonisti2-histamīna receptori (ranitidīns, famotidīns) un protonu sūkņa inhibitori (omeprazols, lansoprazols, rabeprazols, esomeprazols) terapeitiskās devās, lai kavētu sālsskābi (novēršot fermentu inaktivāciju divpadsmitpirkstu zarnā). Šo zāļu iecelšana ļauj palielināt enzīmu terapijas efektivitāti, tai skaitā pastiprināt lipāzes iedarbību. Pazemināts kuņģa skābums palielina tauku procentuālo daudzumu, kas ir emulģēti un lipāzei pieejamāki.

Pieņemot lēmumu par antacīdu lietošanas lietderību / nelietderību pacientu, kas cieš no aizkuņģa dziedzera eksokrīnās mazspējas, ārstēšanā, jāņem vērā šāds fakts: antacīdu kombinētie līdzekļi, kas satur magniju vai kalciju, samazina fermentu preparātu efektivitāti.

Lai kompensētu tā saukto "uztura" deficītu, ieteicams lietot vidējas ķēdes triglicerīdus, īpaši tricarbonu, kā arī B grupas vitamīnus un taukos šķīstošos A, D, E, K vitamīnus..

Aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas nepietiekamības ārstēšanai daudzi ārsti turpina lietot pankreatīnu. Standarta ārstēšana ar pankreatīnu devā līdz 8 tabletēm, lietojot ēdienreizēs, var apturēt azotorrēzi un samazināt (bet ne pilnībā apturēt) steatorrēzi [16]. Lielākajai daļai pacientu ar šādu terapiju tiek sasniegts pilnīgi apmierinošs uztura stāvoklis un relatīvi asimptomātiska eksokrīnās aizkuņģa dziedzera nepietiekamības "gaita". Šādos gadījumos papildu iekļaušana pacientu ārstēšanā ar H antagonistiem2-histamīna receptori (zantaks, quamatel, gastrosidin) vai protonu sūkņa inhibitori (atbilstoši standarta terapijai ar pankreatīnu) lielākajai daļai pacientu ātri novērš (ievērojami samazina) steatorrēzi un mazina sāpīgu caureju. Līdzīgus rezultātus var sasniegt, izmantojot ogļūdeņražus slimnieku ārstēšanā.

Jāatzīmē, ka, progresējot hroniskam pankreatītam ar eksokrīnu aizkuņģa dziedzera mazspēju, pakāpeniski var attīstīties intrasekretāra aizkuņģa dziedzera nepietiekamība. Faktori, piemēram, nepietiekams uzturs, ieskaitot olbaltumvielu deficītu, kas tieši vai netieši kaitē aizkuņģa dziedzerim, var ietekmēt arī šī orgāna endokrīno daļu [9]. Tas ir saistīts ar faktu, ka aizkuņģa dziedzera eksokrīnās un iekšējās sekrēcijas daļas ir cieši saistītas un ietekmē viena otru visa orgāna dzīvībai svarīgās aktivitātes procesā..

Ārstējot endokrīnās sistēmas traucējumus, kas rodas dažiem pacientiem ar hronisku pankreatītu, ir jāņem vērā hipoglikēmijas un "kaloriju" deficīta iespējamība, kas norāda uz nelietderību ierobežot ogļhidrātu daudzumu pacientu uzturā. Jāatceras arī tas, ka alkoholisko dzērienu dzeršana palielina hipoglikēmijas attīstības iespējamību - tas jāņem vērā, izvēloties insulīna devas.

Y.V.Vasiļjevs, medicīnas zinātņu doktors, profesors
Maskavas Gastroenteroloģijas centrālais pētniecības institūts

Par literatūras jautājumiem, lūdzu, sazinieties ar redakciju.

Pankreatīta simptomi un ārstēšana. Pankreatīta pazīmes un cēloņi

Pankreatīts ir aizkuņģa dziedzera iekaisums - orgāns, kas mūsu ķermenī veic divas neticami svarīgas funkcijas: vairuma gremošanas enzīmu sekrēciju un insulīna ražošanu.

Galvenie pankreatīta simptomi ir vemšana un sāpes vēderā. Pacienta ar akūtu pankreatītu likteni lielā mērā nosaka aizkuņģa dziedzera nekrozes apjoms.

Akūta pankreatīta klīniskie simptomi ir atkarīgi no morfoloģiskās formas, attīstības perioda un sistēmiskās reakcijas smaguma pakāpes uz iekaisuma sindromu..

Nav skaidru akūta pankreatīta klīnisko simptomu, tāpēc diagnozes apstiprināšanai nepieciešami papildu izmeklējumi..

Rakstā aprakstīts akūts un hronisks pankreatīts. Tiek apspriestas pankreatīta pazīmes un simptomi. Sīki aprakstīts par pankreatīta ārstēšanu.

Pankreatīta simptomi un slimības ārstēšana

Akūta pankreatīta simptomus un pazīmes var izteikt pēc ēšanas daudz trekna, rūgta ēdiena un alkohola, un tām ir tendence pastiprināt sāpes.

Biežs akūta pankreatīta simptoms ir Kerte simptoms - vēdera priekšējās sienas šķērseniskais sāpīgums un spriedze

Pankreatīta simptomi. Galvenie akūta un hroniska pankreatīta simptomi ir vemšana un slikta dūša un jostas sāpes vēderā, parasti pēc lielas ēdienreizes. Akūtā pankreatīta un hroniskā formā ir smaga vemšana, kas pacientam nesniedz atvieglojumu.

Pankreatīta simptomus un slimības pazīmes izsaka sāpju lēkmes, bet hroniska pankreatīta gadījumā simptomi nav tik izteikti, bet ar ilgu slimības gaitu. Sāpes ar pankreatītu, jostu, kas sniedzas līdz krūšu apakšdaļai. Paroksizmālas sāpes bieži rodas pacientam, bet šis simptoms vairāk izpaužas pacientiem ar akūtu pankreatītu.

Akūta pankreatīta simptomi. Smagas sāpošas, periodiskas, akūtas sāpes epigastrijā (vēdera augšdaļā), kas izstaro uz aizmuguri, tā dēvētā "josta".

Smagu pankreatīta formu simptomi. Smagu pankreatīta formu pacientam izsaka šoks un sabrukums. Temperatūra var paaugstināties ar strutainu slimības gaitu un pat pazemināties, sabrūkot un aizkuņģa dziedzera pietūkumam.

Ar pankreatītu, ādas krāsa var mainīties:

Cianoze (ādas un gļotādu zilgana krāsa) ir retāk sastopama, bet to papildina smagas akūta un hroniska atkārtota pankreatīta formas. Tas izpaužas kā vispārēji un lokāli dēļi uz pacienta ķermeņa, vēdera priekšējā reģiona un sānu virsmām, nabas, kā arī uz pacienta sejas.

Aizkuņģa dziedzera anatomija un struktūra

Aizkuņģa dziedzeris atrodas retroperitoneālā telpā L1-L2 līmenī. Tas atšķir galvu, ķermeni un asti. Aizkuņģa dziedzera galva atrodas blakus divpadsmitpirkstu zarnai, aste sasniedz liesu. Ķermeņa priekšējā un apakšējā virsma ir pārklāta ar vēderplēvi. Dziedzerim ir plāna saistaudu kapsula un slikti izteikta saistaudu septa. Aizkuņģa dziedzera garums ir 15-25 cm, galvas platums ir 3-7,5 cm, korpuss ir 2-5 cm, aste ir 2 - 3,4 cm.Orgāna svars ir 60-115g..

Aizkuņģa dziedzera topogrāfija:

1. Aizkuņģa dziedzera galva ar nekominētu procesu atrodas divpadsmitpirkstu zarnas pakavas formas līkumā. Uz ķermeņa robežas veidojas iecirtums, kurā iziet augstākā mezenteriskā artērija un vēnas. Aiz galvas atrodas zemāka vena cava un portāla vēnas, labā nieru artērija un vēna, kopējais žultsvads.

2. Aorta un liesas vēna atrodas blakus ķermeņa aizmugurējai virsmai, un kreisā niere ar artēriju un vēnu, kreisā virsnieru dziedzeris atrodas aiz astes.

3. Aizkuņģa dziedzera kakls atrodas liesas un zemāko mezenterisko vēnu saplūšanas vietā.

4. Kuņģa aizmugurējā siena atrodas blakus aizkuņģa dziedzera priekšējai virsmai. No dziedzeru ķermeņa priekšējās malas rodas šķērseniskās resnās zarnas saknes dublējums..

5. Aizkuņģa dziedzera kanāls (Wirsung duct) saplūst ar kopējo žultsvadu, veidojot divpadsmitpirkstu zarnas Vater papillas ampulu. 20% gadījumu kanāli atsevišķi nonāk divpadsmitpirkstu zarnā.

6. Aizkuņģa dziedzera papildu vads (Santorini kanāls) atveras uz mazākās papilla 2 cm virs lielākās divpadsmitpirkstu zarnas papillas.

1.asins piegāde aizkuņģa dziedzera galvai - aizkuņģa dziedzera augšējās un apakšējās artērijas un vēnas. Augstākā pankreatoduodenālā artērija ir zarnu-divpadsmitpirkstu zarnas artērija, apakšējā ir augstākās mezenteriskās artērijas filiāle.

2. Ķermenis un aste saņem asinis no liesas artērijas.

Pankreatīts Klasifikācija.

Pankreatīta simptomi un slimības ārstēšana ir atkarīga no aizkuņģa dziedzera bojājuma pakāpes un destruktīvo procesu attīstības. Pankreatīta izpausmes un slimības simptomus izsaka aizkuņģa dziedzera enzīmu patoloģiskā iedarbība, kas priekšlaicīgi tiek aktivizēti dziedzera aizkuņģa dziedzera kanālos, un negatīvi ietekmē viņu pašu audus, iznīcinot tos. Fermenti, kas paredzēti pārtikas sadalīšanai, "sagremo" pašu aizkuņģa dziedzeri.

Mēs piedāvājam pankreatīta klasifikācijas variantu:

1.akūts pankreatīts

2.hronisks pankreatīts

- hronisks atkārtots pankreatīts

Akūts pankreatīts.

Akūts pankreatīts ir ļoti bīstama slimība, kuras pamatā ir aizkuņģa dziedzera pilnīga vai daļēja pašsagremošanās (nekroze). Akūta pankreatīta patoģenēzē ir iesaistīti dažādi faktori, tomēr mehānisms, kas izraisa aizkuņģa dziedzera iekaisumu, nav precīzi izveidots..

1. Žults ceļu slimības

- Vatera krūtsgala stenoze

- aknu holecistīts (var izraisīt Oddi sfinktera spazmu)

2. Bagātīgs taukskābju pārtikas un alkohola patēriņš. Alkohols stimulē kuņģa un aizkuņģa dziedzera sekrēciju, izraisa divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas pietūkumu un aizkuņģa dziedzera sulas caurlaidības traucējumus. Alkohols var izraisīt Oddi sfinktera spazmu.

3. Vēdera traumas ar aizkuņģa dziedzera bojājumiem

4. Ķirurģiskas iejaukšanās uz aizkuņģa dziedzeri un blakus esošajiem orgāniem

5. Akūti asinsrites traucējumi aizkuņģa dziedzerī (asinsvadu ligācija, tromboze, embolija)

6. Smagas alerģiskas reakcijas

7. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas slimības (peptiska čūla, parapapillārs divertikuls, duodenostāze).

Akūta pankreatīta klasifikācija.

- pankreatīta edematozā forma (aizkuņģa dziedzera akūta edēma)

- hemodinamisko traucējumu periods (1-3 dienas)

- parenhīmas orgānu funkcionālā nepietiekamība (5-7 dienas)

- postnekrotiskas komplikācijas (3-4 nedēļas)

Morfoloģisko izmaiņu fāzes: tūska, nekroze un strutainas komplikācijas.

Akūta pankreatīta komplikācijas:

- toksisks: aizkuņģa dziedzera šoks, delīrisks sindroms, aknu nieru mazspēja, sirds un asinsvadu mazspēja;

- postnecrotic: abscess, retroperitoneālo audu flegmons, peritonīts, arrozējoša asiņošana, cistas un aizkuņģa dziedzera fistulas.

Akūts pankreatīts rodas aizkuņģa dziedzera sulas aizplūšanas divpadsmitpirkstu zarnā pārkāpuma, ductal hipertensijas attīstības, acinous šūnu bojājuma dēļ, kas noved pie fermentatīvas nekrozes un pankreatocītu autolīzes ar sekojošu infekcijas pievienošanu.

Akūta pankreatīta patoģenēze:

Akūta pankreatīta patoģenēzes pamatā ir aizkuņģa dziedzera autolīze ar pašu enzīmu palīdzību. Fermentu aktivizēšana aizkuņģa dziedzera iekšienē notiek intraduktālā spiediena palielināšanās dēļ, kas savukārt ir holedoholitiāzes, Oddi sfinktera spazmas utt. Sekas. Aktivizētie enzīmi iznīcina acinus sienas un nonāk dziedzera intersticijā. Tādējādi attīstās iekaisums, ko vispirms pavada tūska un pēc tam nekroze. Tiek uzskatīts, ka tauku dziedzera nekroze izraisa fosfolipāzi A, kas, nonākot asinsritē, var izraisīt līdzīgu nekrozi uz vēderplēvi, pleiru utt. Tripsīns var izraisīt asinsvadu sieniņu iznīcināšanu (iznīcina elastīgās šķiedras). Proteolītiskā aktivitāte var palielināties asinsvadu trombozes dēļ, kas galu galā noved pie masīvas nekrozes.

Akūta pankreatīta klīniskā aina:

Sūdzības akūta pankreatīta gadījumā:

1. Pastāvīgām, pēkšņām, smagām jostas sāpēm un sāpēm epigastrālajā reģionā; sāpju intensitāte nedaudz samazinās, ja pacients apsēžas, noliecoties uz priekšu.

2. Slikta dūša un vemšana. Atkārtota vemšana bez atvieglojumiem. Vispirms kuņģa, pēc tam zarnu saturs.

3. Reibuma pazīmes: drudzis, samaņas nomākums, galvassāpes, vājums, drebuļi utt..

- āda un gļotādas bieži ir bāla, dažreiz ciāniskas vai icteriskas

- sejas un stumbra cianoze (Mondora simptoms)

- sejas un ekstremitāšu cianoze (Lāgerfelda simptoms)

- asiņu absorbcija uz vēdera sānu daļu ādas (Grey-Turner simptoms)

- asiņu absorbcija ap nabu - Kulēna simptoms

- petehijas ap nabu (Žalgiris simptoms)

- petehijas uz sēžamvietas (Deivisa simptoms)

Pēdējie 4 simptomi ir raksturīgi aizkuņģa dziedzera nekrozei.

2. Palpinot vēderu:

- sāpīgums un spriedze epigastrālajā reģionā, mērens pietūkums

- pozitīvs Ščetkinas simptoms - Blumbergs

- pozitīvs Voskresensky simptoms (vēdera aortas pulsācijas izzušana)

- pozitīvs Mayo-Robson simptoms (maigums uz palpāciju kostovertebral leņķī)

Aizkuņģa dziedzera nekroze: smags stāvoklis, atkārtota vemšana, drudzis, ādas cianoze, tahikardija, hipotensija, oligūrija, peritonīta simptomi. Smags aizkuņģa dziedzera iekaisums un nekroze var izraisīt asiņošanu retroperitoneālajā telpā, kas var izraisīt hipovolēmiju un asiņu uzkrāšanos mīkstos audos:

- retroperitoneālās telpas mīksto audu absorbcija asinīs sniedzas līdz vēdera sānu daļām, izraisot ekhimozi - Grey Turner simptomu

- asiņu izplatīšanās pa aknu sirpjveida saites taukaudiem noved pie ekhimozes parādīšanās nabas apvidū - Cullen simptoms.

Parapankreātiskais flegmons un aizkuņģa dziedzera abscess: pasliktināšanās, drudzis, drebuļi, iekaisīga infiltrācija vēdera augšdaļā, leikocitoze ar leikocītu skaita nobīdi pa kreisi.

Pankreatīta diagnoze.

- ēšanas liels daudzums treknu un gaļīgu ēdienu kombinācijā ar alkoholu 1-4 stundas pirms pirmo simptomu parādīšanās (sāpes epigastrijā).

2. Sūdzības (skatīt iepriekš)

3. Objektīva pārbaude (skatīt iepriekš)

4. Laboratorijas pētījumu metodes:

- seruma alfa-amilāze - aktivitāte tiek palielināta 95% gadījumu. Ar aizkuņģa dziedzera nekrozi - progresējošu aizkuņģa dziedzera iznīcināšanu, var samazināties amilāzes aktivitāte; ar akūtu cūciņu asinīs var būt arī augsta amilāzes aktivitāte;

- amilāzes klīrenss / kreatinīna klīrenss. Amilāzes satura noteikšana ir informatīvāka, salīdzinot amilāzes un endogēnā kreatinīna klīrensu. Amilāzes / kreatinīna klīrensa attiecība virs 5 norāda uz pankreatīta klātbūtni.

5. Rentgena un īpašas pētījumu metodes

- vēdera dobuma orgānu vienkārša rentgenogrāfija:

- pārkaļķošanās mazākā omentuma un aizkuņģa dziedzera rajonā, biežāk sastopama pacientiem ar hronisku pankreatītu, kuri lieto alkoholu;

- gāzes uzkrāšanās mazākā omentuma rajonā ir abscesa veidošanās pazīme vai aizkuņģa dziedzera tuvumā;

- neskaidras iliopsoas muskuļu ēnas (m. psoas) ar aizkuņģa dziedzera retroperitoneālo nekrozi.

- Vēdera dobuma orgānu pārvietošana mazākā omentuma un aizkuņģa dziedzera tiešā tuvumā esošo orgānu eksudācijas un edēmas dēļ.

- Šķērsvirziena resnās zarnas spazmatiskie apgabali, tieši blakus iekaisušajam aizkuņģa dziedzerim; atklāt gāzi zarnu lūmenā.

6. Rentgenstaru kontrasta pētījumu ar bārija suspensiju diagnosticēšanai izmanto kuņģa-zarnu trakta augšdaļas patologi.

- iespējams, divpadsmitpirkstu zarnas pakavas rādiusa palielināšanās aizkuņģa dziedzera edēmas dēļ.

- ar relaksācijas duodenogrāfiju var noteikt spilvena simptomu - divpadsmitpirkstu zarnas mediālās sienas gļotādas kroku izlīdzināšanu vai iznīcināšanu aizkuņģa dziedzera edēmas un divpadsmitpirkstu zarnas sienas reaģējošās iekaisuma reakcijas dēļ.

7. Ultraskaņa. Veicot ultraskaņu, pirmkārt, pievērsiet uzmanību aizkuņģa dziedzera anatomijai un tās asinsvadu orientieriem.

- aizkuņģa dziedzera pietūkums, tā sabiezēšana anteroposterior virzienā, audu praktiska neesamība starp aizkuņģa dziedzeri un liesas vēnu ir akūta pankreatīta pazīmes;

- ultraskaņa var atklāt arī citu aizkuņģa dziedzera patoloģiju (piemēram, izmaiņas kanāla diametrā);

- hroniskā pankreatīta gadījumā bieži tiek atklātas pārkaļķošanās vai pseidocistas, kas satur šķidrumu;

- ar hronisku pankreatītu vēdera dobumā ir iespējama ascitiskā šķidruma uzkrāšanās, ko labi atklāj ar ultraskaņu.

- Vairumā gadījumu ar aizkuņģa dziedzera slimībām tā ehogenitāte samazinās tūskas vai iekaisuma dēļ. Arī audzēji gandrīz vienmēr ir hipoeoiski..

- Paaugstināta ehogenitāte - gāzes uzkrāšanās vai dziedzera kalcifikācijas sekas.

- Vēdera dobuma ultraskaņai ir ierobežojumi - ar lielu gāzes uzkrāšanos zarnās (piemēram, ar zarnu aizsprostojumu) ir grūti vai neiespējami vizualizēt iekšējos orgānus.

8. CT ir vērtīgāka nekā ultraskaņa, gāzes klātbūtne zarnās neietekmē rezultātu.

- kritēriji atklāto aizkuņģa dziedzera izmaiņu novērtēšanai ir tādi paši kā ultraskaņai.

- Atšķaidīta bārija ievadīšana kuņģī palīdz skaidrāk parādīt aizkuņģa dziedzeri.

9. Selektīva celiakogrāfija. Ar edematozu pankreatītu atklājas asinsvadu struktūras palielināšanās, ar pankreatonekrozi - celiakijas stumbra lūmena sašaurināšanās, dziedzera asiņu piegādes pasliktināšanās vietās, kur ir izslēgta asinsvadu gulta.

10. Radioizotopu pētījums aizkuņģa dziedzera nekrozes gadījumā: izotopu nefiksācijas trūkums aizkuņģa dziedzerī, samazināta aknu ekskrēcijas funkcija.

11. Laparoskopija. Nosakiet tauku nekrozes perēkļus, asiņošanu un kuņģa-resnās zarnas saites edēmu, eksudāta raksturu (serozi vai hemorāģiju), novērtējiet žultspūšļa stāvokli.

Pankreatīta ārstēšana.

Pankreatīta edematozes formas ārstēšana ķirurģiskajā nodaļā tiek veikta tikai ar konservatīvām metodēm.

Hroniska pankreatīta ārstēšana ietver diētas Nr. 5 ievērošanu saskaņā ar Pevzneru, ieskaitot pilnīgu alkohola noraidīšanu, un slimības ārstēšanu

1. Terapeitiskā badošanās 2 dienas, glikozes šķīdumu ievadīšana, Ringer-Locke 1,5 - 2 litru tilpumā, lītisks maisījums (promedols, atropīns, difenhidramīns, novokaīns), proteāzes inhibitori (contrycal, trasilol, gordox), 5-FU un vidēji piespiedu diurēze;

2. Lai atvieglotu Oddi sfinktera un asinsvadu spazmu, tiek parādītas šādas zāles: paraverīna hidrohlorīds, atropīna sulfāts, platifillīns, bez spa un aminofilīns terapeitiskās devās..

3. Antihistamīni (pipolfēns, suprastīns, difenhidramīns) samazina asinsvadu caurlaidību, tiem ir pretsāpju un nomierinoša iedarbība.

4. Paranefrāla novokaīna blokāde un celiakijas nervu blokāde, lai apturētu iekaisuma procesu un sāpju reakciju, samazinātu aizkuņģa dziedzera ārējo sekrēciju, normalizētu Oddi sfinktera tonusu, uzlabotu žults un aizkuņģa dziedzera sulas aizplūšanu. Šīs manipulācijas var aizstāt ar 0,5% novokaīna šķīduma intravenozu ievadīšanu.

5. Iepriekš minētie konservatīvie pasākumi uzlabo stāvokli pacientiem ar edematozu pankreatītu. Parasti pacienti apmierinošā stāvoklī tiek izrakstīti 3-5 dienas..

Taukainas un hemorāģiskas aizkuņģa dziedzera nekrozes ārstēšana tiek veikta intensīvās terapijas nodaļā.

1. Ātrai OCU atjaunošanai un ūdens-elektrolītu metabolisma normalizēšanai intravenozi tiek ievadīti glikozes, Ringera-Locke, nātrija bikarbonāta, reopolopoliglicīna, hemodeza, lītiskā maisījuma, proteāzes inhibitoru, citostatiku, sirds zāļu šķīdumi, pēc tam plazma, albumīns, olbaltumvielas, vienlaikus stimulējot diurēzi.... Rheopoliglicīns samazina asins viskozitāti un novērš asinsķermenīšu agregāciju, kas noved pie mikrocirkulācijas uzlabošanās un aizkuņģa dziedzera edēmas samazināšanās. Hemodezs saista toksīnus un ātri tos noņem urīnā.

2. Citostatiskiem līdzekļiem (5-FU, ciklofosfamīdam) ir pretiekaisuma, desensibilizējoša iedarbība un - pats galvenais! - kavē proteolītisko enzīmu sintēzi.

3. Proteāzes inhibitori (contrycal, trasilol, gordox) kavē tripsīna, kallikreīna, plazmīna darbību, veidojot ar tiem neaktīvus kompleksus. Tos ievada intravenozi ik pēc 3-4 stundām ar šoka devām (80-160-320 tūkstoši vienību - contrikal dienas deva).

4. Lai piespiestu diurēzi, izmantojiet 15% mannīta (1–2 g uz kg ķermeņa svara) vai 40 mg Lasix.

5. Plaša spektra antibiotikas (kefzols, cefamezīns utt.) Un tienāms (karbapenēma grupa) novērš strutojošu komplikāciju attīstību.

6. Lai samazinātu aizkuņģa dziedzera ārējo sekrēciju, ir indicēts saaukstēšanās līdz epigastriskajam reģionam, kuņģa satura aspirācija, intragastrālā hipotermija..

7. Asins apstarošana ar ultravioleto staru lāzeru (15 minūtes, 2-10 sesijas) mazina sāpes un iekaisumu, uzlabo asins un mikrocirkulācijas reoloģiskās īpašības.

8. Ārpuskorporālās detoksikācijas metodes (plazmasferēze, limfosorbcija) ir vērstas uz aizkuņģa dziedzera enzīmu, kallikreīna, toksīnu un šūnu atlieku izvadīšanu no organisma..

9. Tuva fokusa staru terapijai ir pretiekaisuma iedarbība. Tiek veiktas 3-5 sesijas.

10. Peritonīta pazīmju progresēšanas gadījumā ir norādīta mazākā vēdera dobuma un vēdera dobuma ķirurģiska aizplūšana (to var veikt gan ar laparoskopiju, gan ar zarnu trakta operāciju).

Aizkuņģa dziedzera nekrozes ķirurģiska ārstēšana.

Indikācijas agrīnai operācijai (1-5 dienas): difūza peritonīta simptomi, nespēja izslēgt akūtu vēdera orgānu ķirurģisku saslimšanu, akūta pankreatīta kombinācija ar destruktīvu holecistītu, konservatīvas terapijas neefektivitāte.

Operācijas mērķis: cēloņa, kas izraisīja peritonītu, novēršana, eksudāta noņemšana no vēdera dobuma, izmainītā žultspūšļa, akmeņiem no kopējā žultsvada, aizkuņģa dziedzera sekrēcijas un žults aizplūšanas šķēršļu novēršana, žults ceļu dekompresija, iekaisuma-nekrotiskā procesa norobežošana omentālajā bursā, drenāžā. omentālās bursas un vēdera dobuma dialīze, aizkuņģa dziedzera nekrotiskās daļas rezekcija.

- Akūtā holecistīta gadījumā, ko sarežģī akūts pankreatīts, operācijas uz žults ceļu (holecistostomija, holecistektomija, holedoholitotomija) tiek veiktas kombinācijā ar parapankreātisko novokaīna blokādi, nekrektomiju, mantojuma bursa un vēdera dobuma aizplūšanu;

- Aizkuņģa dziedzera vēdera dobuma iedalīšana tiek veikta fokālas taukainas un hemorāģiskas aizkuņģa dziedzera nekrozes gadījumā, lai novērstu enzīmu un sabrukšanas produktu izplatīšanos retroperitoneālajos audos un norobežotu nekrotisko procesu aizkuņģa dziedzerī un omentālajā bursā;

- Dažos gadījumos aizkuņģa dziedzera nekrotiskās daļas rezekcija samazina letalitāti, intoksikāciju ar aizkuņģa dziedzera enzīmiem, uzlabo hemodinamiku un novērš postnekrotisko komplikāciju attīstību. Labāk to veikt slimības 5.-7. Dienā, kad ir skaidri noteiktas nekrozes robežas, kļūst acīmredzama konservatīvās terapijas neefektivitāte. Orgāna daļas rezekcija reti tiek izmantota traumas un zemas efektivitātes dēļ. Tiek noņemti tikai audi ar acīmredzamas nekrozes pazīmēm.

- Strutojošu komplikāciju fāzē (slimības 2-3 nedēļas) tiek parādīta aizkuņģa dziedzera abscesa atvēršana, strutaina eksudāta noņemšana no omentālās bursas un vēdera dobuma, retroperitoneālā flegmona atvēršana, sekvestrektomija un drenāža..

Pacientiem ar smagu akūtu pankreatītu bieži attīstās elpošanas distresa sindroms, un izsvīdums uzkrājas pleiras dobumā. Visbiežāk kreisās pleiras dobumā tiek atrasts izsvīdums, kas satur lielu daudzumu alfa-amilāzes. Šajā sakarā pacientiem ar smagu akūta pankreatīta formu ir jānosaka skābekļa daļējais spiediens asinīs un jāveic krūšu kurvja rentgenogramma agrīnai pleirīta un pneimonijas diagnosticēšanai..

Hronisks pankreatīts.

Hroniska pankreatīta centrā ir iekaisuma-sklerotiskā procesa attīstība, kas izraisa pakāpenisku ārējās un iekšējās sekrēcijas funkciju samazināšanos. Aizkuņģa dziedzera parenhīmas sablīvēšanās (indukcija) notiek saistaudu izplatīšanās, šķiedru rētu, pseidocistu un kalcifikācijas parādīšanās dēļ..

1. Primārā hroniskā pankreatīta gadījumā iekaisuma process tiek lokalizēts tikai aizkuņģa dziedzerī.

2. Sekundārais hroniskais pankreatīts attīstās ar holelitiāzi, peptisku čūlu, divpadsmitpirkstu zarnas divertikulu.

3. Primārā hroniskā pankreatīta etioloģijā liela nozīme ir traumām, alerģijām, Wirsung kanāla sašaurināšanās, hroniskam alkoholismam, asinsrites traucējumiem, akūta pankreatīta lēkmēm..

Hroniska pankreatīta klasifikācija.

1. Hronisks holecistopankreatīts.

2. Hronisks atkārtots pankreatīts.

3. Induktīvs pankreatīts.

4. Pseidotumoru pankreatīts.

5. Kalkulārais pankreatīts.

6. Pseidocistiskais pankreatīts.

1. Aizkuņģa dziedzera cistas.

2. Wirsung kanāla stenoze.

3. Liesas vēnas tromboze.

4. Portāla hipertensija.

5. Cukura diabēts.

Hroniska pankreatīta ārstēšana ietver: diētas ievērošanu, pretsāpju līdzekļus, vitamīnus, enzīmu aizstājterapiju, diabēta un citu endokrīno traucējumu ārstēšanu, holelitiāzes savlaicīgu ārstēšanu.

Pankreatīts

Galvenā informācija

Pankreatīts ir veselas slimību un simptomu grupas nosaukums, kurā notiek aizkuņģa dziedzera iekaisuma process. Ja šāds process izpaužas, tad aizkuņģa dziedzera radītie fermenti neievadās divpadsmitpirkstu zarnā. Līdz ar to viņi sāk aktīvi darboties jau aizkuņģa dziedzerī, pakāpeniski to iznīcinot. Tādējādi notiek tā saucamais sevis sagremošanas process. Šāda patoloģija ir pilna ar sekojošiem citu orgānu bojājumiem, jo ​​ar pakāpenisku aizkuņģa dziedzera iznīcināšanu izdalās toksīni un fermenti. Savukārt tie var nonākt asinsritē un sabojāt citus orgānus. Tāpēc akūts pankreatīts jāārstē tūlīt pēc diagnozes noteikšanas. Šajā stāvoklī ārstēšanu galvenokārt veic slimnīcā..

Pankreatīts sievietēm tiek diagnosticēts biežāk nekā vīriešiem. Arī aptaukojušies un vecāka gadagājuma cilvēki ir jutīgāki pret pankreatītu..

Kā attīstās pankreatīts??

Aizkuņģa dziedzera kanālos spiediens pakāpeniski palielinās, un fermenti, nonākot dziedzera audos, stimulē tā iznīcināšanas procesu. Ja pankreatīts kļūst smagāks (šajā gadījumā mēs runājam par pankreatonekrozi), tad patoloģisko procesu raksturo ievērojamas aizkuņģa dziedzera audu daļas nekroze. Ja šāda procesa attīstības laikā netiek veikta adekvāta ārstēšana, tad nekroze vēlāk var ietekmēt arī taukaudus, kas apņem aizkuņģa dziedzeri, ietekmēt vairākus citus orgānus, kas atrodas retroperitoneālajā telpā. Kad aizkuņģa dziedzera aktīvie enzīmi nonāk vēdera dobumā, pacientam attīstās pankreatogēns aseptiskais peritonīts. Šajā stāvoklī ārstēšanas trūkums ir letāls..

Pankreatīta formas

Pankreatītu parasti iedala vairākos veidos. Atkarībā no novērotās slimības gaitas rakstura pankreatīts var būt akūts, akūts atkārtots, hronisks, un ir iespējama arī hroniska pankreatīta saasināšanās.

Savukārt akūts pankreatīts var attīstīties vairākās formās. Ar intersticiālu pankreatītu rodas aizkuņģa dziedzera akūta tūska; ar hemorāģisku pankreatītu, asiņošana notiek dziedzera audos; akūtas aizkuņģa dziedzera nekrozes gadījumā dziedzeris kļūst blīvāka, un uz tā parādās pūšanas perēkļi. Ja pacientam ir pankreatīts apvienojumā ar akūtu holecistītu, tad šajā gadījumā mēs runājam par akūtu holecistopankreatītu. Pūdens pankreatīts tiek diagnosticēts, ja dziedzerī ir strutainas saplūšanas perēkļi. Visas šīs pankreatīta formas var pakāpeniski pāriet no viena uz otru..

Akūtā pankreatīta gadījumā pacientam rodas pakāpeniskas iekaisuma izmaiņas dziedzera audos, kā arī nekrozes perēkļi. Pakāpeniski šo stāvokli aizstāj ar dziedzera fibrozi, atrofiju vai kalcifikāciju. Tomēr dažos gadījumos akūts pankreatīts izpaužas tikai ar iekaisuma procesu ar noteiktas aizkuņģa dziedzera daļas edēmu. Citos gadījumos ir nekroze, supulācija un vairāku audu asiņošana un abscesi. Ar šo akūtā pankreatīta attīstību pacienta stāvoklis ir ārkārtīgi nopietns un var būt letāls, pat ja ārstēšana ir adekvāta.

Hronisks pankreatīts ir slimības forma, kurā iekaisums lēnām progresē un aizkuņģa dziedzera funkcijas tiek pakāpeniski pasliktinātas. Tā rezultātā var rasties aizkuņģa dziedzera audu fibroze vai tā pārkaļķošanās. Hroniska pankreatīta gadījumā remisijas un paasinājumu periodi mainās. Aizkuņģa dziedzera audu hroniskā iekaisuma procesa sekas galu galā var būt novājināta pārtikas gremošanas funkcija. Šādiem pacientiem cukura diabēts bieži attīstās vēlāk. Hroniska pankreatīta gadījumā iekaisuma process var attīstīties vai nu visā dziedzerī, vai arī tā atsevišķās daļās..

Hroniska pankreatīta gadījumā ir arī ierasts atšķirt vairākas dažādas slimības formas. Ja pacientam ir asimptomātiska slimības forma, tad šajā gadījumā viņa veselības stāvoklis ilgu laiku saglabājas normāls. Ar sāpīgu hroniskā pankreatīta formu sāpes pastāvīgi izpaužas vēdera augšdaļā, kas saasināšanās periodā ievērojami palielinās. Hroniska atkārtota pankreatīta gadījumā sāpes parādās tikai ar slimības recidīvu. Retāk sastopama slimības "pseidotumora" forma, kuras attīstībā palielinās dziedzera galva, aug šķiedraini audi un palielinās dziedzera lielums..

Izšķir arī reaktīvo pankreatītu, kurā akūtu pankreatītu apvieno ar divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa, žultspūšļa, aknu slimību saasināšanos..

Pankreatīta iemesli

Cilvēka aizkuņģa dziedzera normālu darbību dažreiz traucē ļoti pikanta, cepta, trekna ēdiena lietošana. Pārēšanās, hroniska vai akūta saindēšanās ar alkoholu arī veicina pankreatīta attīstību. Neiropsihiska rakstura ierosme var arī stimulēt asu aizkuņģa dziedzera sulas izdalīšanos.

Līdz ar to tiem cilvēkiem, kuri pastāvīgi lieto alkoholu, ir lielāks pankreatīta attīstības risks. Arī pankreatīts biežāk attīstās grūtniecēm un jaunām mātēm pēcdzemdību periodā. Pankreatīta attīstības novēršanas atslēga ir pareiza pieeja uztura veidošanai. Līdz ar to slimība bieži tiek diagnosticēta tiem, kuri regulāri ēd neveselīgu pārtiku: ātrās ēdināšanas, monotonu ēdienu, pārtiku ar daudzām krāsvielām un citiem ķīmiskiem piemaisījumiem.

Hroniska pankreatīta attīstība pacientam ļoti bieži notiek pēc akūtas slimības formas. Tomēr diezgan bieži hronisks pankreatīts attīstās kā citu slimību sekas: holecistīts, peptiskas čūlas slimība, zarnu slimības, aknu slimības utt..

Visbiežāk pankreatīta attīstības cēlonis ir žultsakmeņu slimība. Turklāt pankreatīts var izpausties uz smagas saindēšanās, traumu, vīrusu slimību, ķirurģisku operāciju un endoskopisku manipulāciju fona. Dažreiz hronisku pankreatītu saasina, uzņemot pārāk daudz A un E vitamīnu.

Pankreatīta simptomi

Akūtās un hroniskās slimības formās pankreatīta simptomi izpaužas dažādos veidos. Turklāt pēc tam, kad persona ir cietusi no akūta pankreatīta, viņam var attīstīties aizkuņģa dziedzera pseidocisti, kas saistīti ar hronisku pankreatītu. No otras puses, hroniskā slimības formā var attīstīties akūts pankreatīts..

Ja pacientam attīstās akūts pankreatīts, tad tā simptomi tieši ir atkarīgi no tā, kāda slimības forma un stadija notiek, kā arī no dažām katras personas individuālajām īpašībām. Visizteiktākais un pastāvīgākais akūta pankreatīta simptoms ir stipras sāpes vēderā. Sāpīgas sajūtas ir nemainīgas, blāvas vai griezošas. Slimībai progresējot, sāpes pastiprinās un dažreiz pat izraisa šoku. Sāpju lokalizācijas vieta ir labā vai kreisā hipohondrija, zem karotes. Ja tiek ietekmēts viss aizkuņģa dziedzeris, tad sāpes ir jostas roze. Turklāt akūta pankreatīta simptomi ir žagas, sausa mute, atraugas un nelabums. Persona cieš no biežas vemšanas, kurā tiek atrasts žults piejaukums. Tomēr pēc vemšanas pacients nejūt atvieglojumu. Cilvēka, kas cieš no akūta pankreatīta, izkārnījumi ir mīksti, un tajā var atrast nesagremotas pārtikas daļas. Izkārnījumos ir nepatīkama smaka, putojoša.

Ja slimība progresē, tad pacienta ķermeņa vispārējais stāvoklis ļoti ātri pasliktinās. Pulss paātrinās, paaugstinās ķermeņa temperatūra, pazeminās asinsspiediena rādītāji. Cilvēks pastāvīgi uztraucas par elpas trūkumu, uz mēles tiek novērota bagātīga plāksne, ķermenī pastāvīgi parādās lipīgi sviedri. Pacienta sejas īpašības izskatās smailas, āda kļūst bāla un pakāpeniski kļūst zemes pelēka. Pārbaudes laikā ārsts atklāj smagu vēdera uzpūšanos, zarnas un kuņģis nesaraujas. Sāpīga vēdera palpēšanas procesā muskuļu spriedze ilgu laiku netiek noteikta. Vēlāk parādās peritoneālā kairinājuma simptomi.

Pacientiem ar akūtu pankreatītu laika gaitā var attīstīties vairākas nopietnas komplikācijas gan no vēdera orgāniem, gan no orgāniem ārpus vēderplēves. Visizplatītākās komplikācijas ir urīnizvadkanāla abscesi un flegmoni, peritonīts, čūlas un kuņģa-zarnu trakta erozija, plaušu edēma un abscesi, eksudatīvs pleirīts, pneimonija. Ļoti bieži akūts pankreatīts provocē hepatīta attīstību, slimības rezultātā paaugstinās cukura saturs asinīs, turklāt pacienta urīnā atrodams arī cukurs.

Hroniska pankreatīta simptomus izsaka sāpes vēderā saasināšanās laikā, sāpes kreisajā hipohondrijā, kas izstaro uz lāpstiņu vai krūtīm. Dažos gadījumos ir iespējams, ka var parādīties jostas rakstura sāpes, kas svārstās no blāvas līdz ļoti asām. Šādas sajūtas atgādina sāpes akūta pankreatīta gadījumā. Pēc taukainas pārtikas ēšanas pacients var ciest no smagas vemšanas. Turklāt smags svara zudums, sausa mute, caureja un slikta dūša bieži kļūst par hroniska pankreatīta simptomiem. Pat periodā, kad slimības saasinājums netiek novērots, cilvēks var justies slims, viņš cieš no aizcietējumiem, trulas sāpēm. Ja šajā periodā tiek novērota caureja, tad tas norāda, ka aizkuņģa dziedzera spēja sagremot ir ļoti traucēta..

Pankreatīta diagnoze

Šīs slimības diagnosticēšana parasti nav grūta, jo tās simptomi gandrīz vienmēr ir izteikti. Tomēr ārstam ir jānosaka slimības forma, lai izrakstītu atbilstošu ārstēšanu. Šim nolūkam ieteicams veikt laparoskopiju - metodi, kas ļauj ar speciālu instrumentu pārbaudīt vēdera dobumu no iekšpuses..

Ja ir aizdomas par akūtu pankreatītu, tiek veikti daži laboratorijas testi. Šī ir vispārēja asins analīze, urīna analīze, bioķīmiskie pētījumi. Līdzīgas pārbaudes tiek veiktas, ja ir aizdomas par hronisku pankreatītu. Tomēr slimības saasināšanās laikā ir svarīgi veikt bioķīmiskos pētījumus. Tiek veikts arī īpašs fekāliju pētījums.

Pankreatīta ārstēšana

Ir svarīgi, lai akūta pankreatīta ārstēšana obligāti tiktu veikta slimnīcā speciālista uzraudzībā. Tāpēc, ja ir aizdomas par akūtu pankreatītu, pacients nekavējoties jā hospitalizē. Bet pirms personas nogādāšanas slimnīcā viss jādara mājās, lai izvairītos no sāpju šoka. Ir svarīgi neņemt ēdienu, un neatliekamās palīdzības ārsti dažos gadījumos ar zondes palīdzību izdala iepriekš uzņemto ēdienu. Lai palēninātu gremošanas enzīmu ražošanu aizkuņģa dziedzerī, vēdera augšdaļā tiek uzklāts auksts. Spazmas mazināšanai ieteicams zem mēles nomest 1-2 pilienus nitroglicerīna vai intramuskulāri injicēt zāles, kas mazina spazmas, piemēram, no-shpu. Ātrās palīdzības mediķiem jāinjicē anestēzijas līdzeklis.

Slimnīcā akūta pankreatīta ārstēšanai tiek izmantotas konservatīvas terapijas metodes. Jo īpaši asinsritē tiek ievadīti dažādi risinājumi - fizioloģiskie šķīdumi, olbaltumvielu preparāti, glikoze, ar kuru palīdzību tiek pārvarēta intoksikācija un sāpju sindroms. Tiek normalizēts arī skābju-bāzes līdzsvars..

Lai mazinātu sāpes un mazinātu spazmas, tiek izmantotas spazmolītiskas zāles. Un, lai uzturētu normālu sirds darbību, tiek izmantotas sirds zāles. Turklāt kompleksā ārstēšana ietver B vitamīnu, C vitamīna, diurētisko līdzekļu uzņemšanu, kas novērš aizkuņģa dziedzera edēmu un veicina pūšanas produktu izvadīšanu. Bez neveiksmēm ārstēšanas kursā ietilpst zāles, kas nomāc aizkuņģa dziedzera enzīmu ražošanu.

Ieteicams dzert minerālūdeni bez gāzes, bet pacienti ar akūtu pankreatītu var lietot ēdienu tikai 4-5 dienas pēc akūtas slimības sākuma. Sākumā ieteicams uzņemt rūgušpienu (100 g produkta ik pēc pusstundas), un nākamajā dienā šai diētai pievieno 200 gramus biezpiena. Nākamajās ārstēšanas dienās pacientam stingri jāievēro īpaša diēta, jo pareiza uzturs pankreatīta ārstēšanai ir vissvarīgākais faktors dziedināšanas veicināšanā..

Ja konservatīva ārstēšana nav efektīva, nepieciešama operācija. Parasti operācija tiek veikta 10-14 dienas pēc akūta pankreatīta sākuma. Dažas komplikācijas ir norādes uz ātrāku operāciju. Ķirurģiskā iejaukšanās ir saistīta ar aizkuņģa dziedzera daļas noņemšanu, kurai ir veikta nekroze, un vēdera atdalīšanu..

Ja ir hroniska pankreatīta saasināšanās, tad ārstēšanu veic pēc tās pašas shēmas kā akūta pankreatīta terapija. Pacientiem ar hronisku pankreatītu pastāvīgi jāievēro diēta, kā arī regulāri jālieto zāles, kas kompensē sekrēcijas deficītu, un sārmainas zāles (piemēram, Almagel). Ar sāpju izpausmi tiek parādītas zāles, kas mazina spazmu - papaverīns, atropīns, no-shpa, zāles ar pretsāpju efektu. Pacientiem ar hronisku pankreatītu periodiski jāapmeklē īpašas sanatorijas un jāveic tur ārstēšana.

Ir daudz pārbaudītu tautas līdzekļu, kas palīdz tikt galā ar slimību. Trīs reizes dienā pirms ēšanas pacientiem ar hronisku pankreatītu ieteicams lietot pusi glāzes auzu pārslu. Lai to sagatavotu, jums ir nepieciešams ielej vienu glāzi iepriekš mazgātu auzu ar 1 litru ūdens un atstāt 12 stundas. Pēc tam želeju vāra 30 minūtes un iepilda vēl 12 stundas. Pirms lietošanas tas jāatšķaida ar ūdeni līdz sākotnējam tilpumam un jāfiltrē..

No rīta ir lietderīgi ņemt svaigi spiestas sulas kartupeļu un burkānu maisījumu: tukšā dūšā jums ir jāizdzer 200 g šāda maisījuma. Ārstēšanas kurss ilgst nedēļu, kam seko nedēļas pārtraukums..

Raksti Par Hepatītu